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麻醉·消失的“平面感”
引言
一天白班，这天的急诊超多，中途插进来了一台急诊嵌顿疝手术。
当班主麻顺口问身边刚进科的辅麻：“这台手术如果是让你来打硬膜外麻醉，准备打哪个间隙？麻醉平面需要维持到哪里？”
辅麻想了想，很肯定地回答：“我准备打L2-3或者L3-4，麻醉平面到T12就够了。”
主麻没有立刻纠正他。因为这个答案非常典型，也暴露了一个普遍现象：在目前全麻为主导的日常手术麻醉中，我们对于椎管内麻醉的认知，正从一幅精细的“地图”，退化成几个模糊的“地标”。
为什么这个答案是错的？
因为它的思路错了，这个答案并不是从“这台手术的范围涉及到哪些神经”出发，而是从“疝气在腹股沟，之前学过T12神经支配腹股沟平面，大概是阻滞T12和腰段的神经根吧”这种模糊印象出发得出的。
今天，我们就借这个“错误”的答案，重新复习麻醉医生的“神经地理学”图片，聊聊如何为手术精准地“圈定地盘”。
我们丢掉了什么？——“平面感”的缺失
如果说全麻是“全局管控”，那么椎管内麻醉是 “精准区划”，要求麻醉医师、必须是一名出色的“地理学家”和“城市规划师”。
什么是“平面感”？
平面感不是像T8、L4这样冷冰冰的书面上的符号，而是在脑海里瞬间完成的三维映射：
- 手术刀会落在皮肤上的哪个“区域”？（皮区）
- 这些区域归哪些“神经”管？（神经节段）
- 要“麻醉”这些神经，我的药该打在脊柱的哪个“路口”最高效？（穿刺间隙）
- 药液扩散后，我的“管辖范围”上下边界到了哪里？（麻醉平面）
“平面感”缺失的后果
- 选错“山头”（间隙）： 为阑尾炎手术（需阻滞T6-S1）选了L2-3，药液很难爬升到需要的平面，导致术中出现牵拉痛。
- 不知“地盘”（平面）： 满足于“腿麻了”的现象，却不测试平面，等手术开始后患者喊痛，才慌忙追加全麻。
- 盲目用药： 平面不够就猛加药，导致平面过广，血流动力学剧烈波动。
重绘地图——“节段-间隙-平面”三角关系
手术需求（目标平面）是出发点
| 手术部位 | 最低麻醉平面 |
|---|---|
| 下肢 | T₁₂ |
| 髋部 | T₁₀ |
| 阴道、子宫 | T₁₀ |
| 膀胱、前列腺 | T₁₀ |
| 下肢（用止血带） | T₈ |
| 睾丸、卵巢 | T₈ |
| 下腹部内脏 | T₆ |
| 腹部其他内脏 | T₄ |
- 剖宫产/子宫手术： 需要阻滞子宫的传入神经（T10-L1）和下腹部切口（腹膜T6-S1，皮肤T10-S1），因此理想平面需达T6。
- 下肢手术： 主要涉及腰骶丛（L1-S2），平面达T12通常足够。
- 阑尾/疝气手术： 涉及内脏牵拉（T6-L1）和切口（T10-L1），平面最好达T6。
记住口诀：“剑突是T6，肋缘是T8，肚脐是T10”。
穿刺间隙是战略高地
| 手术部位 | 手术名称 | 穿刺间隙 | 导管方向 |
|---|---|---|---|
| 颈部 | 甲状腺、甲状旁腺、颈淋巴系 | C4-5或C5-6 | 向头 |
| 上肢 | 上肢各种手术 | C7 T1 | 向头 |
| 胸壁 | 乳癌根治 | T4-5 T2-3或T5-6 | 向头 向头 |
| 上腹部 | 胃、胆、脾、胰、肝手术 | T8-9 | 向头 |
| 中下腹 | 小肠、结肠手术 | T9-10 | 向头 |
| 泌尿系统 | 肾、肾上腺、输尿管手术、膀胱切除、前列腺手术 | T10-11 T11-12 L3-4 | 向头 向头 |
| 盆腔 | 子宫全切 剖腹产、宫外孕 | T11-12 L3-4 T11-12 | 向头 |
| 会阴 | 肛门、会阴、尿道 | L3-4或骶管阻滞 | 向尾 |
| 下肢 | 大腿、小腿手术 | L2-3或L3-4 | 向头 |
虽然局麻药在硬膜外间隙的扩散是双向发生的，但由于人体脊柱生理曲度的存在，往往以穿刺点为中心，向头侧的扩散更为显著。因此：
- 原则：硬膜外麻醉穿刺间隙应接近目标平面的中心节段。 a. 剖宫产：目标T6，穿刺点选L1-L2是合理的“战略高地”，药液有足够空间向上扩散覆盖T6。 b. 下肢手术：目标T12，穿刺点选L2-3或L3-4即可，避免平面过高。
- 关键理解：选择L4-5去做剖宫产，就像把指挥部设在离前线太远的地方，命令（药液）难以及时覆盖全部战场（神经节段）。
实战推演——从手术反推麻醉
病例1
患者76岁，股骨颈骨折，拟行半髋置换。
思考路径： 手术部位——大腿上段、髋关节。主要神经来自腰丛（L1-L4）。皮肤切口约在腹股沟区域（T12-L1）。
结论： 麻醉平面需达T10-T12即可完美覆盖。因此，穿刺间隙选择L2-3或L3-4腰麻或硬膜外都是合适且安全的。
病例2
患者75岁，胆囊结石，既往慢支炎、肺气肿病史20余年，拟行开腹胆囊切除术。麻醉方法：硬膜外麻醉。
思考路径： 手术涉及上腹部（T6-T10皮区）和膈肌刺激（中央部分C3-C5，主要反映为肩部牵涉痛；周边部分，即与胆囊相邻的膈肌腹膜，其感觉由T7-T12支配）。
结论： 若要术中覆盖膈肌刺激和探查不适，平面需高达T4。因此，硬膜外穿刺间隙应选择T8-9。如果选择L1-2，几乎不可能达到如此高的平面。
记住：永远先问自己“做的是什么手术”，再决定“我的针要扎在哪”。
老课新说的意义——超越技术本身的思维训练
重学“麻醉平面”，其价值远不止于会做一台硬膜外麻醉。
它是解剖学的临床熔炉： 逼迫你将书本上静止的脊神经节段图，与患者动态的手术部位联系起来。
它是危机处理的基石： 当硬膜外麻醉中出现血压骤降，你能立刻反应：“麻醉平面是否过广？”并知道平面可能到了哪里（T4以上？）。当患者述说异常疼痛区域，你能快速定位是哪个节段未被阻滞。
它是多模式镇痛的灵魂： 理解节段镇痛，才能设计出真正精准的术后镇痛方案，而非单纯堆砌药物。
改编自丨消失的“平面感”
学习如灯，照亮前行路；坚持积累，终见曙光。
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