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麻醉·成人无脉性心搏骤停
无脉性心搏骤停
无脉性心搏骤停（Pulseless Cardiac Arrest, PCA）是指患者突发意识丧失、无有效自主呼吸、大动脉搏动消失，且心电图表现为以下四类心律之一：
- 可电击心律：室颤（VF）、无脉性室速（pVT）
- 不可电击心律：无脉性电活动（PEA）、心脏停搏（Asystole）
📌 核心原则：抢救成功高度依赖高质量心肺复苏（CPR）与快速识别并逆转可逆病因。
生存链：六大环节
- 立即识别与启动应急反应系统
- 尽早实施高质量CPR
- 快速除颤（可电击心律）
- 高级生命支持（ACLS）
- 心脏骤停后综合管理
- 康复
⚠️ 时间窗效应：每一环节延迟1分钟，存活率下降7–10%；从倒地到首次除颤每延迟1分钟，VF患者存活率下降7–10%。
初始评估与识别：快、准、稳
- 确认现场安全：确保自身和患者所处环境安全，避免二次伤害。
- 判断意识：轻拍并呼喊患者，判断是否有反应。
- 检查呼吸与脉搏（同时进行，≤10秒）：
- 无正常呼吸（仅有濒死喘息视为无效呼吸）；
- 颈动脉搏动消失（非专业人员可跳过脉搏检查，直接开始CPR）。
- 立即呼救：寻求周围人员协助，启动急救系统（如拨打120）、获取AED/除颤仪。
⚠️注意：切勿因反复确认脉搏延误CPR！对无反应、无正常呼吸者，默认为心搏骤停，立即开始胸外按压。
基础生命支持（BLS）：高质量CPR是基石
CPR操作要点（C-A-B顺序）：
| 要素 | 标准 |
|---|---|
| 按压位置 | 胸骨下半段（两乳头连线中点） |
| 按压深度 | 5–6 cm（成人） |
| 按压速率 | 100–120 次/分钟 |
| 胸廓回弹 | 完全回弹，手不倚靠胸壁 |
| 中断时间 | ≤10秒（如换人、除颤、插管） |
| 按压-通气比 | 30:2（单人或未建立高级气道）；持续按压+每6秒1次通气（已建立高级气道） |
通气要求：
- 使用球囊面罩（BMV）时，每次通气1秒，见胸廓抬起即可，避免过度通气（增加胸腔内压，减少静脉回流）。
- 优先保证按压质量，通气可在按压间隙进行。
AED使用：
AED 到达后，按语音提示操作，分析患者心律是否为 “可电击心律（shockable rhythm）”：
- 可电击心律：给予 1 次电击，然后立即恢复 CPR 2 分钟，之后再次由 AED 分析心律，重复此过程，直到专业高级生命支持（ALS）人员接管或患者开始活动。
- 不可电击心律：立即恢复 CPR 2 分钟，之后由 AED 分析心律，持续操作直到专业人员接管或患者开始活动。
贴电极片时不停止按压，分析心律时暂停按压
成人无脉性心搏骤停抢救流程
高级生命支持（ACLS）
心律分类与处理路径
可电击心律
- 立即除颤
- 双向波120–200 J
- 单向波360 J
- 除颤后立即恢复CPR2分钟，禁止立即检查心律或脉搏！；
- 2分钟后检查心律：
- 仍为VF/pVT → 第二次除颤（能量同前或递增）；
- 转为不可电击心律 → 进入PEA/Asystole流程；
- 药物干预（在CPR期间给予）：
- 肾上腺素 1 mg IV/IO：首次给药在第2次除颤后，之后每3–5分钟重复；
- 胺碘酮 300 mg IV/IO：第3次除颤前给予（若仍为VF/pVT）；可追加150 mg；
- 利多卡因（替代选择）：1–1.5 mg/kg，后续0.5–0.75 mg/kg，最大3 mg/kg。
关键：除颤后不要立即检查心律或脉搏！必须完成2分钟高质量CPR后再评估。
不可电击心律：PEA/Asystole
- 立即开始高质量CPR（2分钟）；
- 建立高级气道（如气管插管、声门上装置），确认位置（呼气末CO₂监测）；
- 肾上腺素 1 mg IV/IO：每3–5分钟重复；
- 每2分钟轮换按压者，避免疲劳导致按压质量下降；
- 重点：寻找并逆转可逆病因（Hs and Ts）
可逆病因识别与干预
“Hs and Ts”——抢救成败的关键
所有无脉性心搏骤停均需同步排查以下可逆病因：
| Hs | Ts |
|---|---|
| Hypovolemia（低血容量） | Toxins（中毒） |
| Hypoxia（缺氧） | Tamponade（心包填塞） |
| Hydrogen ion（酸中毒） | Tension pneumothorax（张力性气胸） |
| Hyper-/Hypokalemia（高/低钾） | Thrombosis（肺栓塞/冠脉栓塞） |
| Hypothermia（低体温） | Trauma（创伤性出血） |
针对性干预
- 张力性气胸：立即于锁骨中线第二肋间穿刺减压；
- 心包填塞：床旁超声确诊后行心包穿刺；
- 肺栓塞：考虑溶栓（如rt-PA 50 mg IV）；
- 高钾血症：10% 葡萄糖酸钙1g IV、胰岛素+葡萄糖、沙丁胺醇；
- 低体温（<30℃）：持续CPR，复温至>30℃再考虑终止抢救。
💡 ACLS 本质是“边复苏边诊断”的过程，而非机械执行流程。
高级气道管理
- 一旦建立气管插管，持续胸外按压，通气频率10次/分钟；
- 使用呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测：
- EtCO₂ <10 mmHg 提示CPR质量差或无 ROSC；
- EtCO₂ 突然升高至30–40 mmHg 可能提示自主循环恢复（ROSC）。
血管通路
- 首选外周大静脉（肘正中、颈外静脉）；
- 次选骨髓腔通路（胫骨近端、肱骨头）；
⚠️避免中心静脉穿刺延误CPR。
终止复苏的指征
- 满足以下条件可考虑终止：
- 经充分ACLS（≥20分钟）无 ROSC；
- 初始心律为 Asystole 且无可逆病因；
- EtCO₂ 持续 <10 mmHg；
- 明确 DNR（不复苏）医嘱。
- 例外：低温、药物过量、溺水等特殊病因，应延长抢救时间。
自主循环恢复（ROSC）后的管理
抢救成功仅是第一步，骤停后综合征决定最终预后：
-
优化通气与氧合：
- SpO₂维持90–98%，避免高氧（PaO₂>300 mmHg）；
- PaCO₂维持正常（35–45 mmHg）。
-
血流动力学支持：
- MAP ≥65 mmHg（去甲肾上腺素首选）；
- 目标导向液体管理，避免容量过负荷。
-
目标体温管理（TTM）：
- 对昏迷患者，维持在**32–37.5℃**24小时，避免高热，以保护脑组织；
- 缓慢复温（0.25–0.5℃/h），预防寒战与电解质紊乱。
-
病因治疗与PCI：
- 怀疑心源性骤停 → 紧急冠脉造影（无论是否 STEMI）；
- 头颅CT排除脑出血。
-
多学科协作：ICU、心内科、神经科共同制定神经功能预后评估计划（72小时后结合EEG、NSE、S100B等）。
-
个体化复苏后管理：精准的血压管理、早期神经预后评估等。
自主循环恢复后救治流程
抢救流程图示（简化版）
结语：以高质量复苏为舟，以可逆病因为舵，驶向生之彼岸
成人无脉性心搏骤停的抢救是一场与时间赛跑的系统工程。
高质量 CPR 是贯穿始终的生命线，快速除颤是可电击心律的“特效药”，而识别并逆转可逆病因则是打开生之门的钥匙。
麻醉医师作为 ACLS 核心成员，必须熟练掌握标准化流程，同时保持临床思辨能力，在规范中寻求个体化突破。
在心搏骤停面前，行动胜于犹豫，协作优于孤勇，细节决定生死。
书山有路勤为径，学无止境方能行稳致远。
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