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17 分钟
麻醉·低血容量性休克
低血容量性休克
定义与病理生理
低血容量性休克（Hypovolemic Shock）是由于有效循环血容量急性丢失，心脏前负荷急剧下降，心输出量（CO）减少，最终引发组织灌注不足和细胞氧供-氧耗失衡的危重临床综合征。
📌 关键病理生理：代偿机制（交感兴奋、肾素-血管紧张素系统激活）初期可维持血压，但若失血持续，将迅速进展至失代偿期，触发“死亡三角”（Trauma Triad of Death）：
- 低体温（Hypothermia）
- 酸中毒（Acidosis）
- 凝血病（Coagulopathy）
分型
| 类型 | 病因 | 特点 |
|---|---|---|
| 出血性休克 | 创伤、手术大出血、消化道/产后出血等 | 占临床 >90%；同时丢失红细胞（携氧能力↓）与凝血因子（止血能力↓） |
| 非出血性休克 | 严重烧伤、肠梗阻、胰腺炎、大量呕吐/腹泻 | 主要丢失血浆或晶体液，红细胞压积相对升高（血液浓缩） |
麻醉医师作为围术期生命守护者，需构建“快速识别—精准复苏—血液保护”三位一体的策略体系。
诊断标准与临床分级
低血容量性休克的诊断主要依赖于临床表现、血流动力学监测和实验室检查。早期识别并准确评估休克的严重程度是成功救治的关键。
临床表现与体征
| 系统 | 早期（代偿期） | 晚期（失代偿期） |
|---|---|---|
| 心血管 | 心率 ↑（最敏感指标）、脉压 ↓ | 血压 ↓、脉搏细速、四肢厥冷 |
| 皮肤 | 苍白、湿冷、毛细血管再充盈时间 >2 秒 | 发绀、花斑 |
| 神经 | 焦虑、烦躁 | 意识淡漠、昏迷 |
| 呼吸 | 呼吸频率 ↑（代偿酸中毒） | 呼吸浅快、衰竭 |
| 泌尿 | 尿量 ↓（<0.5 mL/kg/h） | 无尿 |
⚠️ 注意：麻醉药物（如β受体阻滞剂、镇静药）可掩盖代偿反应（如心率不增），需高度依赖客观监测。
ATLS 失血性休克分级
| 等级 | 失血量 (mL) | 失血量 (%) | 心率 (次/分) | 血压 | 脉压 | 呼吸频率 (次/分) | 尿量 (mL/h) | 精神状态 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| I级 | < 750 | <15 | < 100 | 正常 | 正常/减小 | 14-20 | > 30 | 轻度焦虑 |
| II级 | 750 - 1500 | 15 - 30 | > 100 | 正常 | 减小 | 20-30 | 20-30 | 中度焦虑 |
| III级 | 1500 - 2000 | 30 - 40 | > 120 | 下降 | 减小 | 30-40 | 5-20 | 意识模糊 |
| IV级 | > 2000 | > 40 | > 140 | 显著下降 | 极度减小/无 | > 40 | 极少/无 | 昏睡/昏迷 |
✅ 临床意义：
- I级休克：代偿期，临床表现轻微，可能仅有轻度心动过速，此时只需输注晶体液。
- II级休克：代偿机制开始紧张，心率和呼吸加快，脉压减小，此时通常需要输注晶体液，并可能需要输血。
- III级休克：失代偿期，出现典型的休克表现，如血压下降、尿量显著减少，必须进行积极的液体复苏和输血。
- IV级休克：濒死期，生命体征极不稳定，濒临心搏骤停，需要立即启动大量输血方案并进行积极的损伤控制复苏。
血流动力学监测
构建“静态 + 动态 + 代谢 + 心功能”四位一体监测：
| 类别 | 指标 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 静态指标 | CVP、MAP | 反映前负荷与灌注压，但不能单独指导补液 |
| 动态指标 | SVV、PPV | 评估液体反应性（需机械通气、窦性心律） |
| 代谢指标 | 乳酸、ScvO₂ | 乳酸 >2 mmol/L 提示组织缺氧；ScvO₂ <70% 提示氧输送不足 |
| 心功能 | 超声（LV/RV 功能）、PiCCO | 直接评估心输出量与容量状态 |
实验室与影像学指标
- 血乳酸 (Lactate)：是反映全身组织灌注和细胞缺氧程度的“金标准”。乳酸水平升高（通常>2 mmol/L）是休克的标志性改变，其绝对值和清除率是判断复苏效果和预后的重要指标。
- 动脉血气分析：碱剩余（BE）负值绝对值与失血量相关（BE<-6 提示大量失血）
- 血红蛋白/红细胞压积：早期 Hb/Hct 可能正常甚至升高（血液浓缩）。液体复苏或失血后数小时，血液被稀释，其数值才会真实反映失血程度，不能仅凭早期的血常规结果来判断失血量。
- 凝血功能：PT、APTT、INR、纤维蛋白原和血小板计数是评估凝血状态的基础检查。TEG/ROTEM 指导成分输血。
- 床旁超声（POCUS）：
- FAST：快速识别腹腔/心包积血
- 下腔静脉（IVC）：直径及呼吸变异度辅助评估容量状态
围术期麻醉管理
术前准备
术前准备是决定潜在大出血患者预后的“隐形战场”，准备充分度直接关联“死亡三角”发生率与生存率。
设备准备
- 麻醉相关设备：准备所需气管导管以及喉镜、吸引器，固定器等必备用品；如果术前评估患者为困难气道，需按困难气道准备物品。考虑到手术时间长、手术复杂、出血可能多时，还需准备有创动脉、静脉监测、心输出量监测、体温监测等设备。
- 保温设备：暖风机，电热毯、输血、输液加热器等设备。
- 血液回收机
通路建立
| 通路类型 | 操作要点 | 禁忌/注意 |
|---|---|---|
| 外周静脉 | • 至少两条粗大（如14G或16G）的外周静脉通路 • 准备加压输液袋提升流速 | 避免下肢（骨盆骨折风险）、避免小口径导管 |
| 中心静脉 | • 术前准备颈内静脉穿刺 • 推荐双腔中心静脉导管（便于同步输血与给药） | 凝血功能严重障碍者暂缓，优先保障外周通路 |
| 骨髓腔通路 | • 明确触发条件：多次静脉穿刺失败或>90秒未建立有效通路 | 胫骨近端为首选穿刺点 |
血液制品准备
- 交叉配血量：
- 预估失血1000–2000ml：备红细胞4–6U + FFP 4U
- 预估失血>2000ml或高风险手术：直接启动MTP预激活（RBC:FFP
= 1:1:1）
- 特殊血型：Rh阴性、抗体阳性患者，提前72H联系血站，备冷沉淀/纤维蛋白原
- 自体血预存：择期手术且Hb >11g/dL者，术前3周分次采血（需评估心功能）
- 血库沟通：术前1天电话确认库存，签署《紧急用血同意书》（注明“未完成交叉配血时启用O型Rh阴性红细胞”）>
药物准备
- 氨甲环酸：1g IV（切皮前或出血后 30min 内）
- 葡萄糖酸钙：每输4U红细胞用1g
- 血管活性药：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺等
- 促凝血药：血凝酶、凝血酶原复合物、纤维蛋白原
术中监测：多维度动态评估
| 类别 | 监测项目 |
|---|---|
| 基础生命体征 | ECG、SpO₂、有创动脉压（连续血压+动脉血气）、核心体温（食道/膀胱探头） |
| 容量与灌注 | CVP（需结合SVV解读）、尿量（目标>0.5ml/kg/h）、SVV/PPV（指导液体反应性） |
| 凝血与代谢 | 每30分钟复查血气/乳酸；TEG/ROTEM（指导成分输血）；离子钙（警惕枸橼酸中毒） |
| 高级评估 | 超声（心功能、下腔静脉）、脑氧饱和度（rSO₂，预警脑灌注不足） |
麻醉管理
避免血流动力学抑制
- 吸入麻醉药：应选择血管收缩作用较弱的吸入麻醉药，如地氟醚。避免使用导致血管扩张显著的吸入剂，必要时需加用血管活性药物维持血压。
- 静脉麻醉药：
- 镇痛药：使用阿芬太尼、瑞芬太尼等短效、超短效镇痛药，避免使用镇痛强度过高导致血管扩张的药物。
- 镇静药：慎用丙泊酚或地西泮，需减半给药或降低泵注速度，避免心肌抑制。
- 镇痉药：在腹腔或盆腔手术中，可考虑使用东莨菪碱减轻痉挛，降低腹内压对静脉回流的影响。
气管插管
插管后立即确认位置（呼气末二氧化碳波形+听诊），妥善固定导管，避免术中移位——大出血抢救时无法容忍二次插管延误。
麻醉维持策略
- “麻醉深度”应“足够浅”：目标是提供镇痛、遗忘和制动，同时最大限度地减少对循环的抑制。
- 吸入麻醉药：使用低浓度的七氟烷或地氟烷，避免高浓度下出现血管扩张和心肌抑制作用。氧化亚氮会加重肠胀气且可能引起缺氧，应避免使用。
- 平衡麻醉：休克患者麻醉维持的核心策略。联合应用小剂量的阿片类药物（如瑞芬太尼、舒芬太尼）、镇静药（如咪达唑仑）和肌松药，以显著减少吸入麻醉药的需要量，从而维持血流动力学稳定。
- 全凭静脉麻醉 (TIVA)：使用氯胺酮、瑞芬太尼等药物进行持续输注，提供更平稳的麻醉深度和血流动力学控制。
- 肺保护通气：
- 小潮气量（6–8 ml/kg理想体重）、PEEP 5–8 cmH₂O、定期肺复张；
- 防止输血相关急性肺损伤（TRALI）叠加机械通气损伤。
- **肾脏保护：维持灌注压、避免肾毒性药物（如NSAIDs）、必要时小剂量去甲肾上腺素改善肾血流。
液体与血液管理
出血未控制前：限制性液体复苏
- 目标：维持收缩压80–90 mmHg（或MAP 50–65 mmHg），足以维持心脑基本灌注，又避免增加出血量，改善预后。
- 适用前提：无颅脑损伤、无严重冠心病；如有，则个体化调整（如MAP≥65 mmHg）。
- 液体选择：
- 首选平衡晶体液，避免单纯使用生理盐水致高氯性酸中毒；
- 胶体液谨慎使用（羟乙基淀粉禁用于大出血），白蛋白仅在特定情况考虑；
- 避免大量晶体（>1500 ml）——稀释凝血因子、加重组织水肿、诱发低体温。
出血控制后：目标导向复苏
- 以乳酸下降、ScvO₂>70%、尿量恢复、SVV<13% 等监测指标指导液体复苏的终止点，而非单纯Hb或血压。
- 启动大量输血方案（MTP），按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板，并根据血栓弹力图（TEG）动态调整。
血管活性药物
- 去甲肾上腺素：首选药物，能增加外周血管阻力，提升血压。
- 多巴胺/多巴酚丁胺：在低血压伴有心率过慢或心输出量下降时使用。
- 血管加压素：对于严重出血性休克，血管加压素对血管收缩无耐受性，可有效维持血压。
体温管理
- 所有输注液体/血液必须加温至37℃。
- 患者保温：空气加温毯覆盖非手术区域，手术床预热。
- 监测核心体温：低于35℃即启动强化保温措施。
💡 意义：体温每下降1℃，凝血酶活性降低10%，失血量增加20%。
凝血功能维护
- 早期抗纤溶：
- 切皮前或出血开始后30分钟内给予氨甲环酸（负荷量1g IV，随后1g维持输注8小时）；
- 出血超过3小时给药可能增加血栓风险，需严格把握时间窗。
- 钙剂补充：
- 每输注4单位红细胞，静脉推注10%葡萄糖酸钙10 ml（约含Ca²⁺90 mg）；
- 监测离子钙（iCa²⁺），目标>1.1 mmol/L，避免心肌抑制。
- 纤维蛋白原管理：
- Fib <1.5 g/L → 冷沉淀（1U/10kg）或纤维蛋白原浓缩物（3–4g）
团队协作与沟通：麻醉医师作为“指挥中枢”
- 角色分工：
- 麻醉医师：主导循环、呼吸、凝血、体温
- 外科医师：专注止血
- 护士：保障通路、执行医嘱
- 专人：血液制品核对
- 标准化沟通：使用SBAR模式（Situation-Background-Assessment-Recommendation）报告病情变化，如：“患者目前15分钟失血800ml（S），既往有肝硬化（B），Hb降至65g/L、TEG显示MA低（A），建议启动MTP并输注血小板（R）。”
术后衔接：平稳过渡至ICU
术中大量出血患者术后通常需转入ICU。
- 转运前稳定：确保气道安全、循环稳定（MAP>65 mmHg）、体温>36℃、凝血功能初步纠正。
- 交接重点：失血总量、输血量、凝血指标趋势、酸中毒纠正情况、尿量、特殊用药（如氨甲环酸、钙剂）。
- 预警并发症：关注迟发性出血、腹腔间隔室综合征、急性肾损伤。
结语：做围术期生理稳态的“总设计师”与危机指挥官
术中低血容量性休克的麻醉管理，是一场以预见性、系统性与多学科协同为核心的精准医学实践。
成功的标志不仅是“患者活着出手术室”，更是以最小生理代价完成手术，为后续康复奠定基础。
麻醉医师必须超越“给药者”角色，成为围术期生理稳态的总设计师与危机指挥官。
持续培训、模拟演练与流程优化，是提升此类危重症救治能力的根本路径。
学一点，多一份可能；积跬步，至千里之遥。
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