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麻醉·高血压患者术前访视
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9 分钟
麻醉·高血压患者术前访视
背景与重要性
高血压是最常见的心血管疾病，也是手术患者中最普遍的合并症之一。未经良好控制的高血压显著增加围术期心肌缺血、心律失常、脑卒中、急性肾损伤及死亡风险。
术前访视的核心目标：
- 评估靶器官损害程度
- 优化血压控制状态
- 制定个体化麻醉与药物管理方案
- 降低围术期心血管事件发生率
高血压患者的脏器功能评估
心功能评估
体力活动试验
依据患者日常活动后的表现评估心脏功能。
屏气试验
患者安静5～10分钟后，嘱其深吸气后屏气，计算其最长的屏气时间。
- ≥30秒：心脏功能正常
- <20秒：心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差
六分钟步行试验（6MWT）
嘱患者在平直走廊步行6分钟，通过最大步行距离评估日常体力活动下的运动耐量和心肺功能状态
- <325m：术中低血压、心动过缓及术后肺部并发症风险较高
✅ 补充：ECG、超声心动图（LVEF、E/e’）、BNP 对高危患者至关重要
肺功能评估
- 询问：活动后气促？夜间阵发性呼吸困难？近期是否咳嗽咳痰？
- 鉴别心源性 vs 肺源性呼吸困难
- 常用检查
- 肺功能检查（FEV₁/FVC）
- 动脉血气分析（PaO₂、PaCO₂）
- 呼吸功能的简易测定
- 屏气实验（>20s）
- 吹蜡烛实验（>15 cm）
- 吹火柴实验。（持续>5 秒）
肝功能评估
肝脏有多方面的功能，评价其功能状况需进行多种实验室检查。目前临床上常用的肝功能检查大多数属非特异性检查，不能单凭某几项检验结果就作为判断依据，还必须结合临床征象进行综合分析，方能作出较合理的诊断。肝功能的损害程度可采用Child-Pugh分级加以评定。
Child-Pugh 评分标准
| 临床生化指标 | 1 分 | 2 分 | 3 分 |
|---|---|---|---|
| 肝性脑病（级） | 无 | 1–2 | 3–4 |
| 腹水 | 无 | 轻度 | 中、重度 |
| 总胆红素 (μmol/L) | <34 | 34–51 | >51 |
| 白蛋白 (g/L) | >35 | 28–35 | <28 |
| PT 延长 (s) | 1–3 | 4–6 | >6 |
Child-Pugh 分级标准
- A 级：5–6 分（良好储备）
- B 级：7–9 分（中度损害）
- C 级：10–15 分（严重失代偿，慎行大手术）
肾功能与脑血管评估
- 肾功能：查 Scr、eGFR；eGFR <60 mL/min 提示 CKD，围术期 AKI 风险 ↑
- 脑血管：询问 TIA/卒中史；颈动脉杂音筛查；必要时头颅 MRI
既往麻醉史和用药史的关注重点
既往麻醉史
- 既往是否做过手术？何种麻醉药物和麻醉方法？
- 有无术中/术后并发症（如恶性高热、过敏、苏醒延迟）？
- 有无药物过敏史
- 家庭成员麻醉不良反应史？
用药史
- 当前降压方案（种类、剂量、服药时间）
- 血压控制是否达标（家庭自测记录）
- 是否存在高血压相关并发症
- 有无药物不良反应或与麻醉药物相互作用
- 决定术前是否需要继续使用或停止用药
常用降压药的围术期管理策略
| 药物（类别） | 主要机制与麻醉风险 | 围手术期处理要点 |
|---|---|---|
| 利血平（交感神经末梢耗竭剂） | 耗竭儿茶酚胺→对麻醉药极度敏感；诱导后顽固性低血压+心动过缓，常规升压药效果差，肾上腺素可反跳性高血压 | 择期手术提前7d停用，改短效降压药；无法停药者术中用甲氧明（0.25mg/次）小剂量分次升压，备肾上腺素/去甲肾上腺素补救 |
| 袢/噻嗪类利尿剂 | 低钾+低容量→血管反应性下降；麻醉诱导后顽固性低血压、室性心律失常 | 术前2-3d停药，纠正电解质（K⁺≥3.5 mmol/L）；急诊手术快速补液+补钾 |
| ACEI/ARB（普利/沙坦类） | 阻断RAAS→血管张力骤降；诱导期顽固性低血压发生率80-100%，对常规升压药反应差 | 全麻或深度镇静手术当日停用；无法停药者诱导前预充500-1000mL晶体液，备血管加压素或肾上腺素 |
| 可乐定（中枢α₂-激动剂） | 抑制去甲肾上腺素释放+镇静；突然停用→24h内反跳性高血压危象；继续用可减少麻醉药量 | 整个围手术期“不能停”，术晨少量水送服；术后禁食可改贴皮可乐定或静脉右美托咪定过渡 |
| β-受体阻滞剂（洛尔类） | 抑制交感张力；突然停用→反跳性心动过速、高血压、心肌缺血/房颤↑ | 术晨继续服用；术中严重心动过缓用阿托品或小剂量肾上腺素拮抗 |
| 钙通道阻滞剂（地平类） | 扩张外周血管+轻度抑制传导；与丙泊酚/芬太尼合用叠加低血压，与吸入麻醉药合用加重传导抑制 | 一般术晨继续服用；大剂量芬太尼手术可术前36h停用或减慢诱导速度，备升压药及阿托品 |
| 阿利吉仑（直接肾素抑制剂） | 同ACEI/ARB，可致诱导后顽固性低血压（数据较少） | 参照ACEI/ARB：手术当日停用 |
| 联合用药（≥2种降压药任意组合） | 不论类别，术中低血压发生率显著升高，升压药需求量更大 | 术前统一评估：优先停利尿剂、ACEI/ARB；保留β-阻滞剂、CCB；利血平必须提前7d替换；术中有创血压+目标导向补液+血管活性药物 |
高血压分级
| 分类 | 收缩压 (mmHg) | 舒张压 (mmHg) |
|---|---|---|
| 正常高值 | 120–139 | 80–89 |
| 高血压 1 级 | 140–159 | 90–99 |
| 高血压 2 级 | 160–179 | 100–109 |
| 高血压 3 级 | ≥180 | ≥110 |
📌 注意：单次测量不能诊断；需非同日 2–3 次确认。
围术期关注重点：血压波动幅度比绝对值更重要！
高血压患者术前风险分层
| 风险等级 | 血压水平 | 靶器官损害 | 手术建议 |
|---|---|---|---|
| 低危 | <160/100 mmHg | 无 | 可按计划手术 |
| 中危 | 160–180/100–110 mmHg | 轻度（如 LVH） | 优化后 1–2 周内手术 |
| 高危 | >180/110 mmHg | 明显（心衰、肾损、脑病） | 推迟择期手术，急诊手术需多学科协作 |
⚠️ 急诊手术：不因高血压推迟，但需积极控制血压波动。
特殊情况：高血压合并冠心病
- 患者多伴全身动脉硬化，易致心、脑、肾功能损害
- 手术应激 + 麻醉诱导/苏醒 → 血流动力学波动 + 心肌氧供需失衡
- 麻醉管理核心：
- 维持心率 50–70 bpm（避免心动过速）
- 血压波动 ≤ 基础值 ±20%
- 避免低血压（舒张压 <60 mmHg 影响冠脉灌注）
- 保证充分镇痛与镇静，减少交感激活
围术期血压管理目标
| 阶段 | 目标 |
|---|---|
| 入室稳定后 | 作为个体化基准 |
| 术中 | 波动 ≤ 基准值 ±20%（尤其避免低血压） |
| 苏醒期 | 平稳过渡，避免高血压危象（SBP >180 或 DBP >110） |
✅ 监测建议：高危患者行有创动脉压监测
学习非一蹴而就，点滴积累终成改变命运的力量。
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