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麻醉·围术期过敏反应
定义与概述
围术期过敏反应，也称围术期变态反应，是指在手术室环境中，由于接触某种药物、血液制品或其他物质（如乳胶、消毒剂）而引发的威胁生命的即刻型全身过敏反应。
- 特点：突发、偶发、难以预测、进展迅速（数分钟内可致死）、高致残率和病死率
- 本质：系统性肥大细胞/嗜碱粒细胞活化 → 大量炎症介质释放 → 全身血管扩张、毛细血管渗漏、支气管痉挛
- 死亡率：3%–6%，是可预防的围术期死亡主要原因之一
近年来，随着外科手术的普及和麻醉药物使用的多样化，围术期过敏反应已成为麻醉医学和外科护理中最具挑战性的危急情况之一。
📌 注意：实际发生率可能被低估，因部分病例表现为“孤立性低血压”而未被识别。
过敏反应的免疫学分型
| 类型 | 名称 | 机制 | 与围术期相关性 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ型 | 速发型超敏反应 | IgE 介导，肥大细胞脱颗粒 | 最常见（占 >90% 的严重反应） |
| Ⅱ型 | 细胞溶解型 | IgG/IgM 介导细胞破坏 | 输血反应、药物性溶血 |
| Ⅲ型 | 免疫复合物型 | 抗原-抗体复合物沉积 | 血清病、某些药物反应 |
| Ⅳ型 | 迟发型 | T 细胞介导 | 接触性皮炎（如乳胶手套），不属急性过敏反应 |
✅ 围术期过敏反应主要指Ⅰ型。
Ⅰ型超敏反应
Ⅰ型超敏反应：即速发型(Ⅰ型变态反应)，又称过敏反应，是临床最常见的一种，其特点是：由 IgE 介导，肥大细胞和嗜碱粒细胞等效应细胞以释放生物活性介质的方式参与反应；发生快，消退亦快；常表现为生理功能紊乱，而无严重的组织损伤；有明显的个体差异和遗传倾向。根据这些活性物质作用的靶细胞不同，可发生呼吸道过敏反应、消化道过敏反应、皮肤过敏反应或过敏性休克。常见的Ⅰ型超敏反应有青霉素过敏反应、药物引起的药疹、食物引起的过敏性胃肠炎、花粉或尘埃引起的过敏性鼻炎、支气管哮喘等。
流行病学与发病率
- 全球发病率：围术期过敏反应的发生率在不同地区差异较大。全球范围内的统计数据显示，其发病率约为每 1 万例手术中出现 1 例（约 0.01%），但在某些国家或地区，这一比例可能更高。
- 死亡率：尽管发病率相对较低，但其严重程度极高。数据显示，围术期过敏反应的死亡率约为 3% 至 6%，是手术期间导致死亡的主要原因之一。
- 发病趋势：近年的研究表明，围术期过敏反应的发生率呈上升趋势。这可能与肌松药、抗生素使用频率增加、诊断意识与过敏原检测技术提高以及患者过敏体质的改变有关。
常见致敏原与高危因素
致敏原分布：
- 神经肌肉阻滞剂（NMB）：传统上是最常见的致敏原，占据了约 50% 至 70% 的病例。这类药物可通过类 IgE 途径或非免疫介导途径（如 MRGPRX2 受体）引发反应。
- 抗生素：尤其是青霉素类和头孢菌素类药物。近年来，抗生素引发的过敏反应比例有所上升。
- 乳胶：常见于使用乳胶手套或乳胶导尿管的场景，尤其在手部手术中发病率较高。
- 其他物质：包括明胶、鱼精蛋白、碘制剂、光敏剂（用于光动力疗法）、血液制品以及脂类局麻药等。
💡 新兴致敏原：氯己定（皮肤消毒剂）近年报告增多，常被忽视！
高危人群：
- 个人史：有食物过敏（坚果、海鲜）、哮喘、特应性皮炎
- 既往药物过敏史（尤其肌松药、抗生素）
- 性别：研究显示，女性发生率约为男性的 2-2.5 倍。
- 药物使用：
- 术前使用 β 受体阻滞剂 → 削弱肾上腺素升压效果
- 使用 ACEI/ARB → 加重血管性水肿
- 椎管内阻滞 → 加重过敏反应的严重程度和复苏难度
病理生理机制
围术期过敏反应的核心机制是肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活化，导致多种生物活性介质（如组胺、白三烯、前列腺素等）的大量释放。
IgE 介导的经典通路
- 初次接触致敏原 → B 细胞产生特异性 IgE
- IgE 结合肥大细胞/嗜碱粒细胞表面 FcεRI 受体 → 致敏
- 再次接触 → 致敏原交联 IgE → 细胞脱颗粒 → 释放：
- 组胺（血管扩张、支气管收缩）
- 白三烯 C4/D4/E4（强效支气管收缩剂）
- 前列腺素 D2（血管通透性↑）
- 类胰蛋白酶（组织损伤标志物）
非 IgE 介导通路（MRGPRX2 受体等）
- 机制：某些药物（如阿片类、NMBAs）直接激活肥大细胞上的 MRGPRX2 受体
- 特点：
- 无 IgE 参与，无法通过皮肤试验预测
- 皮肤症状可能不明显
- 常表现为“假性过敏”
临床表现与分级
临床表现
围术期过敏反应的临床表现极其复杂，可能涉及皮肤、呼吸、循环和胃肠道系统。
- 皮肤表现：包括皮肤潮红、荨麻疹、皮疹、血管神经性水肿等，往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆。但需注意，约 30% 的重度过敏反应（如过敏性休克）可能无皮肤症状，仅表现为血管性休克。
- 呼吸系统：支气管痉挛是最常见且最危险的表现之一，可导致呼吸困难、气道阻塞，甚至心源性呼吸暂停。
- 循环系统：表现为血管扩张、血压骤降（休克）、心动过速或心律失常，严重时可导致循环衰竭、心脏骤停。
发病特点
- 突然发生：约半数患者在接触过敏原 5min 内发生症状，仅 10% 患者症状起于半小时后。
- 快速进展：可迅速进展为呼吸循环衰竭。
分级标准
根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为四级：
- Ⅰ 级：仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹（皮肤症状）
- Ⅱ 级：除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状（呼吸、心血管症状）
- Ⅲ 级：出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱（血管性休克）
- Ⅳ 级：心脏停搏（心源性呼吸暂停）
⚠️ 约 30% 的重度过敏反应（Ⅲ–Ⅳ 级）无皮肤表现！仅表现为“顽固性低血压”。
诊断策略
临床诊断要点
- 临床诊断：围术期过敏反应主要依靠临床表现和病史。麻醉医师需高度警惕药物给药后几分钟内的突发症状，如血压骤降、皮疹或支气管痉挛。
- 鉴别诊断（必须排除）：
- 全脊麻
- 全麻过深
- 肺栓塞
- 气胸 / 心包填塞
- 失血性休克
- 恶性高热
辅助检查与时间窗
| 检查项目 | 采样时间 | 阳性标准 | 意义 |
|---|---|---|---|
| 血清类胰蛋白酶 | 发作后 1h、2h、24h | >24 μg/L 或 >基础值 3 倍 | 金标准，反映肥大细胞活化 |
| 血清总组胺 | 发作后 15–30 分钟 | 升高 | 半衰期短，需快速送检 |
| 特异性 IgE | 术后 4–6 周 | 阳性 | 明确致敏原，指导未来用药 |
| 皮肤点刺试验 | 术后 4–6 周 | 风团 ≥3 mm | 与 sIgE 联合提高诊断率 |
治疗与急救流程
围术期过敏反应的治疗是急救医学的典范，需要遵循“ABCD”原则（气道、呼吸、循环、药物）进行快速干预。
“ABCD”原则详解
- A（Airway）：确保气道通畅，必要时紧急插管
- B（Breathing）：100% FiO₂，支气管痉挛者雾化 沙丁胺醇 + 异丙托溴铵
- C（Circulation）：快速补液 + 肾上腺素
- D（Drugs）：抗组胺药、激素、备选升压药
立即停止给予可疑药物！！！
稳定循环
- 补液复苏：快速输注大量电解质溶液是维持血压的关键。
- 肾上腺素（Epinephrine）：及时静注小剂量肾上腺素，这是围术期过敏性休克的“救命药”。推荐剂量为 0.1 mg（成人）或 0.01 mg（儿童），1
5min 后重复；必要时持续微量泵注肾上腺素 0.10.5μg/(kg·min)。 - 血管活性药物：如肾上腺素无效，可考虑使用血管加压素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和胰高血糖素。
❗ 禁忌误区：不要因担心心律失常而延迟肾上腺素使用！低血压本身对心脏危害更大。
气道与呼吸管理
- 吸入纯氧，必要时气管内插管，机械通气
- 吸入沙丁胺醇或异丙托溴铵
- 给予吸入麻醉药加深麻醉
- 可静注氨茶碱 5~6mg/kg
药物干预
- 抗组胺药：异丙嗪+雷尼替丁，用于缓解皮肤症状和支气管痉挛。
- 糖皮质激素：如氢化可的松 1~2mg/kg，用于防止延迟性过敏反应（如肺水肿）和减轻炎症反应。
- β 受体阻滞剂：如果患者因哮喘或其他心血管疾病服用了 β 受体阻滞剂，可能会削弱肾上腺素的效果，此时可能需要使用磺胺嘌呤（Glucagon）作为备选药物。
预防与管理策略
- 术前评估：详细询问患者的过敏史，尤其是对麻醉药物、抗生素和乳胶等的过敏反应。
- 过敏原筛查：对于有既往过敏史的患者及高危患者，建议术前进行特异性 IgE 检测或皮肤点刺试验，以明确过敏原。
- 药物选择：术前应避免使用已知的致敏药物。对于高危患者，可考虑使用过敏原筛查结果为阴性的药物。
- 仔细观察：术中分次给药，密切关注患者皮肤、呼吸循环状态变化，以便第一时间发现过敏的发生，做到早发现、早诊断、早治疗。
- 备药待用：备好急救药品（肾上腺素、氨茶碱、激素）
- 多学科协作：围术期过敏反应的管理需要麻醉医师、外科医生、护士以及药师的紧密合作。
结语：做过敏风暴的“哨兵”与“掌舵人”
围术期过敏反应是一种罕见但致命的急症。
麻醉医师必须具备高度警惕性、快速识别能力和熟练的急救技能。
通过规范的术前评估、术中警惕观察和术后的过敏原排查，我们可以将这一“不可预测”的风险，转化为“可防可控”的安全实践。
学习是自我成长的阶梯，攀登之处皆是风景。
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